شنبه ٠٥ مهر ١٣٩٩


  چاپ        ارسال به دوست

دکتر پرویز یزدانپناه:

نشانگان(سندرم) تونل کارپ چیست؟

این سندرم، شایع ترین گیرافتادگی محیطی اعصاب به ویژه در اندام های فوقانی بوده و از مهمترین علل اختلال حسی و حرکتی انگشتان دست می باشد. سندرم تونل کارپ زنان را بیشتر از مردان گرفتار می کند و عمدتاً در دهه های 5 تا 6 دیده می شود. تعداد زیادی از مبتلایان به سندرم تونل کارپ را زنان باردار تشکیل می دهند. در مطالعه ای در هلند شیوع آن در مردان 06/% و در زنان 5.8%بو ده است. تحقیقات انجام شده در مورد سندرم  تونل کارپ، شیوع بالای آن را در بین زنان باردار نشان می دهد که از 3 تا 62 درصد متغیر است. ولی در نوزادان و افراد مسن نیز گزارش شده است .در مطالعه ای در یاسوج شیوع این سندرم در زنان باردار 3.4% و در زنان غیر باردار 2.3%بوده است.

این بیماری، اغلب دو طرفه بوده و بیماران در مسیر عصب میانی اختلالات حسی به صورت سوزش، سنگینی، کرختی، گزگز و مورمور در سه انگشت اول و نیمه کناری انگشت چهارم دارند . نمونه بارز این سندرم خانم میانسالی است که شب ها چند ساعت پس از خواب، با درد، سوزش، کرختی، و گزگز در دست مبتلا بیدار شده و ناخودآگاه شروع به تکان دادن دست می نماید تا اینکه علایم تخفیف یافته و دوباره به خواب برود. درد یکی از شکایات شایع مبتلایان می باشد و در بررسی های انجام شده، بین 50 تا 75 درصد بیماران از آن شکایت دارند.درد در سندرم تونل کارپ به صورت یک درد نوروپاتیک بوده و اعتقاد بر این است که احتمال دارد در اثر تغییر در ولتاژ کانال های سدیم مربوط به فیبرهای آوران صدمه دیده شده باشد. این تغییر در کانال های سدیم، باعث ایجاد اختلال در تحریک پذیری عصبی شده، که خود باعث تراوش های خود به خودی و نابجای کانال های سدیم شده و در نتیجه ایجاد درد نوروپاتیک می کند.

در فرم ایدیوپاتیک این سندرم با گزگز در دست ها باعث از خواب بیدار شدن فرد می شود. در صورت گرفتاری فیبرهای اتونومیک در دست باعث ایجاد پدیده رینود  می شود. در موارد شدید این سندرم عضلات تنار اتروفی می شوند و عمل دست از بین می­رود.

تشخیص این سندرم بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی می­باشد. الکترومیوگرافی برای تایید تشخیص سندرم فوق بکار می­رود و مطالعات الکترودیاگنوستیک(نوار عصب و عضله) استاندار طلایی برای تشخیص این سندرم می باشد.

مرحله بندی شدت سندرم  تونل کارپ  بر اساس نوار عصب و عضله  می باشد.

علل  سندرم تونل کارپ

فیزیوپاتولوژی سندرم تونل کارپ به درستی شناخته شده نیست ولی طبق تئوری ساندرلند، افزایش فشار داخل تونل باعث اختلال در تغذیه شریانی عصب شده، بنابراین گسترش اختلال مرتبط با میزان فشار وارده است  . علل بسیاری برای این سندرم ذکر شده است. در عین حال در بعضی موارد علتی برای آن نمی­­توان یافت که سندرم تونل کارپ با منشا نامشخص(ایدیوپاتیک) نامیده می­شود. از علل ثانویه­ی موضعی این سندرم، ناهنجاری­های تشریحی عضلات، استخوان­ها و عروق، تومورها،  کسیت­های موضعی، شکستگی ها، عفونت ها و سوختگی ها را می توان نام برد  .این سندرم در شغل هایی  که دست دچار ارتعاش می باشد مانند نجاری،مته برقی،اپراتور های کامپیوتر،رانندگی با ماشین های سنگین،کارهای تکراری(مثل ظرف شستن و جارو کشیدن) و در افراد چاق زیادتر دیده می شود.

علل سیستمیک  سندرم تونل کارپ شامل موارد ذیل می باشد:

دیابت شیرین ،حاملگی ، رماتیسم مفصلی ، ترومای حاد ، نقرس ، مولتیپل میلوما ، آکرومگالی ، آمیلوئیدوز ، اختلال عملکرد تیروئید ، عفونت ها ، اسکلرودرمی  و میگزادما  .

سندرم تونل کارپ با علت نامشخص، یک تظاهر کمبود ویتامین B6 می باشد  .

علل ارثی نیز برای این بیماری ذکر شده است، ژنهای خاصی می توانند باعث افزایش ضخامت لیگامان عرضی شده که منجر به تنگی کانال و فشار بر روی عصب میانی خواهد شد .

حاملگی از جمله علل سیستمیک این سندرم می باشد، به گونه ای که تعداد زیادی از مبتلایان به این سندرم را زنان حامله تشکیل می دهند. درصد قابل توجهی از زنان باردار، در سه ماهه سوم بارداری به این سندرم مبتلا می­شوند و عللی از قبیل ترشح هورمون توسط جفت و احتباس را برای توضیح این مسئله ارائه نموده اند. از این رو کنترل وزن گیری در دوران بارداری را برای کاهش بروز این اختلال و به حداقل رساندن در شدت آن، لازم می دانند  .در این افراد علائم به صورت موقت بوده و پس از زایمان و یا پایان شیردهی از بین می روند. عود این بیماری در فواصل بین حاملگی دیده شده است  .

تشخیص سندرم تونل کارپ

تشخیص و درمان زودرس این سندرم، در حالی که عصب تازه درگیر شده، سبب بهبودی کامل و رفع علائم می شود. اما در صورتی که درگیری عصب، مزمن شده باشد، منجر به آتروفی عضلات عصب دهی شده بوسیله عصب میانی در دست، خصوصاً عضله دراز کننده کوتاه انگشت شست می شود و مشکلاتی در پی خواهد داشت. لذا تشخیص به موقع، باعث کارآئی درمان می شود. تشخیص این سندرم بر اساس شرح حال و معاینه فیزیکی می باشد. نشانه تینل (Tinel sign) یا دق روی عصب، در این آزمون ضربه زدن روی عصب میانی در مچ دست، سبب گزگز و مورمور نوک انگشتان در دست مبتلا می گردد. مانور فالن (Phalen maneuver) یا کشش دست، در این آزمون مچ هر دو دست را خم کرده، یک دقیقه نگه می داریم، در دست مبتلا گزگز و مورمور ایجاد می شود، در این حالت حس ناحیه تنار طبیعی بوده ولی حس نوک انگشتان مختل است.آزمون فشاری (Carpal compression)، بدین صورت است که انگشت معاینه کننده روی تونل  کارپ قرار گرفته و 30 ثانیه روی آن فشار آورده، اگر گزگز انتهایی انگشتان ایجاد شود، آزمون مثبت محسوب می­شود. این آزمون، حساس­تر و اختصاصی­تر از آزمون­های تینل و فالن است.

الکترومیوگرافی (EMG) برای تایید تشخیص سندرم تونل کارپ  بکار می­رود. مطالعات الکترودیاگنوستیک(نوار عصب و عضله)، استاندارد طلایی برای تشخیص این سندرم می باشند  . تاخیر حسی انتهایی اغلب اولین یافته غیرطبیعی در مطالعات الکترودیاگنوستیک می­باشد. اختلاف زمان تاخیری بیش از 5/0 میلی ثانیه بین اعصاب حسی میانی و اولنار و اختلاف زمان تاخیری بیش از 5/0 میلی ثانیه بین اعصاب حرکتی میانی و اولنار و به عنوان مشخصه تشخیصی سندرم تونل کارپ در نظر گرفته می شوند  .

اِم- آر- آی ( MRI) همراه با استفاده از الکترومیوگرافی جهت ارزیابی بعد از عمل تونل کارپ نیز استفاده می شود  .

 

 درمان سندرم تونل کارپ

هدف از درمان، بهبود درد و پیشگیری از بدتر شدن روند سندرم تونل مچ دست است. در بسیاری از بیماران علائم سندرم خود محدود شونده اند.نوع درمانی که انتخاب می کنیم، بسته به شدت سندرم تونل  کارپ تفاوت دارد. درمان شامل یک یا همه موارد زیر است:

1- 1-آتل بندی (Splinting): آتل کمک می کند تا مچ دست در وضعیت صحیح استراحت حفظ شود، همچنین باعث کاهش تورم می شود.  آتل معمولا در شب موقع خواب بکار برده شود.

2- داروها: تجویز کورتیکواستروئیدها مانند تریامسینولون می تواند باعث کاهش تورم و به دنبال آن کاهش فشار  وارد  بر عصب میانی شوند، که خود باعث بهبودی این سندرم می گردند.  داروهای  ضد التهاب  غیراستروئیدی نیز می توانند باعث کاهش تورم و در نتیجه بهبود درد شوند  .گابا پنتین و یا آمی تریپتیلین و ویتامین B6  را نیز می توان بکار برد.

3- تغییرات شغلی: تعدیل فعالیتهای شغلی روزانه باعث پیشگیری یا بهبود علائم بیماری می شود.

4- ورزش: شواهدی وجود دارد که نشان می دهد ورزش باعث کنترل علائم سندرم تونل  کارپ مچ دست می شود. انجام نرمش­های کششی مچ و انگشتان به مدت پنج دقیقه در روز مفید می باشد. گزارشاتی مبنی بر درمان سندرم تونل  کارپ با استفاده از یوگا نیز دیده شده است. تمرینات خاص یوگا باعث کشیدگی رباط عرضی مچ دست شده و درد بیمار را کاهش می دهند  .

5- درمان بیماری­های زمینه ای: از جمله موارد دیگری که باید به آن توجه داشت،  درمان  بیماری های  زمینه ای از قبیل کم کاری تیروئید و دیابت شیرین است.

6- جراحی: اگر استفاده از موارد مذکور موفقیت آمیز نباشد یا در مواردیکه سندرم تونل کارپ شدید محسوب  شود عمل جراحی فشاربرداری توصیه می شود.روش های عمل سندرم تونل کارپ شدید به دو روش زیر می باشد:

1- آزاد کردن تونل کارپ به روش اندوسکوپی

2- آزاد کردن تونل کارپ به روش جراحی باز  .

در روش آزاد کردن تونل کارپ به روش اندوسکوپی، هزینه عمل بالا می باشد، درد بعد از عمل کمتر می باشد، اندازه عمل کوچک تر می باشد، زمان غیبت از کار کمتر می باشد ولی احتمالاً شانس نیاز مجدد به جراحی بیشتر می­باشد که استفاده از این روش را زیر سؤال برده است  .

عوارض جراحی سندرم  کارپ تونل شدید شامل عوارض فرعی (جزئی) و عمده می باشد.

عوارض جزئی شامل: خونریزی جزئی، عفونت، گزگز اطراف محل عمل، سفتی مچ، باقی مانند ورم، تهوع و استفراغ، تشکیل اسکار دردناک یا غیرطبیعی و حساسیت پوستی به پانسمان یا لاتکس می باشد.

تشخیص سندرم تونل کارپ ، عود و بازگشت(شکست عمل جراحی) این سندرم بوسیله مطالعات الکترودیاگنوستیک می باشد. تشخیص بعضی از علل سندرم تونل کارپ شدید مانند التهاب تاندونی- سینویم تروماتیک یا رماتیسمی، کیست گانگلیونی مفصل کارپ، چربی اضافی درون تونل کارپ، هیپرتروفی عضله نزدیک کننده شست در کف تونل کارپ و باقی ماندن شریان میانی بوسیله ام- آر- آی داده می شود. همچنین ام- آر- آی برای ارزیابی بعد از عمل جراحی کسانی که علائم در آنها باقی مانده است مانند برداشتن ناکامل فلکسور رتیناکولوم بکار می رود .

از مشکلات بیماران که بدنبال عمل جراحی آزاد شدن رباط عرضی به پزشکان مراجعه می کنند یکی باقی ماندن علائم و دیگری برگشت علائم (عود) می باشد. اگر زمان تأخیری عصب میانی بعد از آزاد شدن رباط عرضی طولانی باقی بماند و یا طولانی شود در اثر عود نوروپاتی عصب میانی و یا باقی ماندن (شکست) نوروپاتی عصب میانی می باشد.

در روش اندوسکوپی آزاد شدن رباط عرضی میزان عود زیاد می باشد و بیشتر موارد سندرم  کارپ تونل شدید به شیوه جراحی باز عمل می شوند  . جراحی سندرم تونل کارپ شدید دارای شانس موفقیت بالایی می باشد. حدود 90% بیماران بعد از جراحی به سر کار خود برمی گردند  .

ترس بیماران دچار سندرم تونل کارپ شدید از جراحی و عوارض بعد از عمل جراحی مانند عود و یا شکست بیماری باعث شده است که این افراد از عمل جراحی گریزان باشند.


١٥:٢٤ - 1396/08/03    /    شماره : ١٦٩٢٦    /    تعداد نمایش : ٢٠٤


نظرات بینندگان
این خبر فاقد نظر می باشد
نظر شما
نام :
ایمیل : 
*نظرات :
متن تصویر:
 

خروج




مطالب علمی
نوبت دهی کلینیک
اطلاعیه
تمامی حقوق این سایت برای کلینیک شهید مفتح محفوظ می باشد.